Арвен.bg

Кардиология: Мъж на 75г. постъпва със замаяност

История

🚑 75 годишен мъж постъпва в болницата с епизод на замаяност. 30 минути след началото на замаяността, той все още се чувства зле. Оплакванията са от преди 6 месеца, от когато е започнал на моменти да пада без видна причина. В някои случаи дори е загубвал съзнание и е несигурен колко време е бил в безсъзнание. В няколко от случаите, падайки си е ожулвал колената, а в други просто се чувствал замаян, което го е принуждавало да седне, но без да има загуба на съзнание. Тази замаяност се е наблюдавала предимно при полагане на физически усилия, но в 1-2 от случаите е била в покой. Епизодите са траели от 10 до 15 мин, след което пациентът се е оправял.

Пациентът живее сам и повечето от епизодите не са наблюдавани от свидетел. В един от случаите внучката му била при него когато той загубил съзнание. Притеснена, тя повикала линейка. В случая той бил толкова блед и неподвижен, че си помислила, че е умрял. Пациентът бил отведен в болница, като в момента на пристигането вече бил напълно добре. Изписан е след провеждане на електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенова снимка на гръден кош, които не показали никакви отклонения.

👩‍⚕️ Няма сведения за болка в гърдите, нито палпитации (неприятни усещания в областта на сърцето). Пациентът е болен от подагра и ходи често по малка нужда. Има поставена диагноза за бенигнена простатна хипертрофия, за която не провежда лечение. Приема ибупрофен при обостряне на подаграта. Спрял е да пуши преди 5 години. Пие между 50-100мл. алкохол на седмица. Замаяността и припадъците не са свързани с приема на алкохол. Няма фамилна анамнеза (роднини с подобно състояние). По професия е бивш електротехник.

Находки при прегледа

🏥 Пациентът е блед с кръвно налягане от 96/64 mmHg. Сърдечната честота е 33 удара в минута, ритмична. Налягането в яремната вена (v. jugularis) е повишено с 3 см (или 2.2mmHg *делим 3 на 1.36), повишавайки се на моменти и над това. Липсват отоци по краката. Нормално се долавя пулс в периферията, с изключение на лявата a. dorsalis pedis. Липсват патологични находки от страна на дихателната система.

ЕКГ от настоящето постъпване.

Въпроси

  • Каква е причината за припадъците?
  • Какви са находките от ЕКГ-то?

Ако сте студент или специалист: Преди да прочетете надолу, се опитайте сами да отговорите на въпросите.

Отговори

Припадъците нямат голяма връзка със заеманите от пациента позиции – ортостатизъм. Те са съвкупност от замаяност и загуба на съзнание. Наблюдаваният от внучката епизод е и със силно пребледняване. Това навежда мисълта към сърдечен проблем – редуциране на ударен и минутен обем, които най-често се асоциират с аритмия. Въпреки липсата на други симптоми от страна на сърдечносъдовата система, това е най-вероятната причина за оплакванията на пациента. При възстановяване на сърдечния дебит се получава характерно зачервяване на кожата.

📋 Нормалните ЕКГ и рентгенография от първия прием, не изключват проблем със сърцето – интермитентно прекъсване на провеждането в сърдечния мускул (AV-блок II степен). В случая на този пациент, симптомите са много леки. Второто ЕКГ, обаче, показва III степен AV-блок или още пълен блок. Наблюдава се пълна дисоциация между предсърдния и камерния ритъм, който е 33удъра/мин. Епизодите, в които пациента губи съзнание, се наричат синдром на Адамс-Стоукс. Причиняват се от самоограничаващи се бързи тахиаритмии в хода на сърдечен блок или преходни асистолии. При предния прием, това състояние е било с интермитентен характер (периодичен), но в момента пациентът се намира в пълен AV блок. Ако това остане нелекувано, бавната камерна честота ще доведе до нисък ударен и минутен обем, което от своя страна ще доведе до тежка умора, дори в покой, замаяност и сърдечена недостатъчност. В случай, че не се зароди избягващ вентрикуларен ритъм по време на интермитентното прекъсване на провеждането, пациентът изпада в синкоп.

Пълен сърдечен блок. Със стрелки са обозначени p-вълните.

Покачването на налягането в яремната вена е интермитентно. Дължи се на съкращението на дясното предсърдие, при затворена трикуспидална клапа. В допълнение, находките при аускултация могат да варират за първия сърдечен тон.

Диференциална диагноза

🤔 Диференциалната диагноза с преходни загуби на съзнание се свежда до проблеми от неврологично естество и такива от сърдечно-съдово естество. Свидетелите в случая са много полезни още при снемането на анамнезата, тъй като могат да опишат обективно как е протекъл припадъка. Неврологичните причини най-често са различните видове епилепсии, с характерните черти за припадъците. Съдовите причини са свързани с локалното или генерализираното редуциране на кръвоснабдяването на мозъка. Локалните биват транзиторни исхемични атаки или недостатъчност на вертебробазиларната система. Генерализираните сърдечно-съдови причини, които най-често се проявяват с бледност, са сърдечните аритмии, ортостатичната хипертенсия и вазовагалният синкоп.

Лечение

💉 Лечението се изразява във въвеждането на пейсмейкър. Ако ритъмът при пълния сърдечен блок е стабилен, трябва да се въведе постоянен пейсмейкър възможно най-бързо. Пейсмейкърът трябва да е честотно адаптирана двукамерна система (DDD-R) или честотно адаптирана еднокамерна система (VVI-R). DDD-R стимулира едновременно предсърдията и камерите във физиологична честота, и е по-подходящият в случая. VVI-R е най-често прилаганият пейсмейкър, но стимулирайки единствено камерите, може да доведе до ретроградно възбуждение на предсърдията и контракция при затворени атрио-вентрикуларни клапи. Ако има съмнения за избягващия вентрикуларен ритъм, се поставя временен пейсмейкър.

Кардиология: Мъж на 75г. постъпва със замаяност
5 от 11 глас(а)

1
Включи се в дискусията по темата

avatar
1 Коментари
0 Отговори
0 Последвоатели
 
Най-оценявани коментари
Най-коментирана тема
1 Коментатори
Ivan Последни коментатори
  Получавай известия  
най-нови най-стари най-оценявани
Известявай ме за
Ivan
Админ

Ако желаете да представите и ваш случай, пишете ни и ни го изпратете. Ако желаете сами да го публикувате, направете това чрез форума. Най-добрите случаи ще бъдат публикувани на първа страница. Успех!

MED4MIN.com


Медицинската мрежа на България

Влез чрез