Арвен.bg

Кардиология: Мъж на 34г. постъпва с болка в гърдите

История

👨‍💼 Счетоводител на 34г. постъпва в спешна помощ с остра болка в гърдите. През последните 2г. е имал подобни епизоди, но с кратка бодяща болка. Причината да постъпи в момента, е че болката в гърдите е постоянна от 4ч., започвайки в 20:00 вечерта. Болката е разположена в центъра на гърдите, зад гръдната кост, разпространявайки се (ирадийрайки) към двете страни. Липсват задух и палпитации. Пациентът чувства облекчение когато се изправи и наведе напред. Малко след началото на болката, той изпил 2 таблетки парацетамол, които не оказали ефект.

Предишните епизоди на подобна болка траели само по няколко секунди, без да са толкова остри, изчезвайки бързо. По-често били локализирани в ляво.

🤒 2 седмици по-рано боледувал от инфекция на горните дихателни пътища, която продължила 4 дена. Със симптоми на възпалено гърло, запушен нос, придружени с кихане и суха кашлица. По същото време, двете му деца и жена му, преболедували по същия начин, без повече оплаквания след това. Пациентът е имал мигренозни пристъпи в миналото. Има фамилна анамнеза за баща, който е получил миокарден инфаркт на 51г. и е бил с многократно завишени, над нормата, стойности на холестерол. Майка му и двете му сестри, които са на 36г. и 38г., нямат никакви оплаквания. След инфаркта на баща си, след който той починал, пациентът е провеждал няколко изследвания, в които нивата на холестерол били в норма(5.1mmol/L; норма: 3.6 – 8.0 mmol/L). Той е непушач, който приема не повече от 150мл. алкохол на вечер.

Находки от прегледа

👩‍⚕️ Неговият пулс е 75удара/мин, с кръвно налягане от 124/78 mmHg. Има 37.8°C температура. Не се откриват находки по време на аускултацията на гръдния кош. Няма и видими изменения при огледа.

Рентгеновата снимка също не показва отклонения. Клиничната лаборатория връща резултати за нормален хемоглобин и нормални стойности на белите кръвни клетки. Има, обаче, леко завишени нива на креатинкиназа. Всички други показатели са в норма.

Въпроси

  • Каква е диагнозата според вас?
  • Ще се наложи ли да се прави тромболиза?

Ако сте студент или специалист: Преди да прочетете надолу, се опитайте сами да отговорите на въпросите.

Отговори

Перикардит

📋 Предходните епизоди на болка в гърдите, продължавали по няколко секунди, едва ли имат голямо значение за състоянието на пациента. Това е така, тъй като сърдечната болка, както и всяка друга съществено значима болка, продължават по-дълго от няколко секунди. Тези пробождащи болки в ляво, траещи по 1-2 секунди, са доста често срещано явление. Предвид фамилната анамнеза, пациентът вероятно е предразположен към инфаркти, но липсват всички рискови фактори. Характерната полза, при която пациентът чувства облекчение, е характерна за наличието на процес в перикардиума (“торбичката на сърцето”). На ЕКГ-то се вижда елевация в ST-сегмента, който е остро вдлъбнат нагоре. Това е типична находка при перикардит, за разлика от миокардния инфаркт, където има елевация на целия ST-сегмент.

На горното ЕКГ – инфаркт, на долното – перикардит.

Прекараната респираторна инфекция на горните дихателни пътища, малко преди това, насочва вниманието към някаква вирусна инфекция. Такава, която протича по този начин и има вероятност да въвлече и други органи в в близост. Вирусите, които най-често причиняват перикардит, са тези от Coxackie B групата. Липсата на аускултаторна находка – перикардиално триене, не отхвърля диагнозата перикардит. Триенето често варира по сила и не винаги се чува, а понякога и липсва. Ако лекарят сметне, че има вероятност да е перикардит, трябва аускултацията да се повтори няколко пъти, за да може евентуално да се чуе триене. Перикардитът често въвлича и миокардния мускул (мускулната част на сърцето), който лежи непосредствено под него. Леко възпаленият миокард е причината и за леко завишените нива на креатинкиназата.

Диференциална диагноза

🤔 Перикардитът може да възникне в следствие на миокарден инфаркт, но това се случва няколко дни по-късно – или като възпаление в следствие на некротизиралия миокард под него, или като късна имунологична реакция (синдром на Дреслер). Перикардит възниква и при различни заболявания на съединителната тъкан, като артрит. Среща се и при туберколозата, други локални инфекции и/или в следствие на тумори. Миокардният инфаркт е рядко срещан на 34г. възраст, но е много вероятна диференциална диагноза, а преди отхвърлянето му и основна диагноза. Други възможни са смущения от страна на хранопровода или опорно-двигателния апарат. Но в случая, няма данни за такива.

Лечение

💊 Последващото покачване на титъра на антитела срещу Coxsackie B вирусите, поставя диагнозата от вирусен перикардит. Симптомите и промените в ЕКГ се нормализират 4-5 дена след началото. Ехокардиограмата не показва наличието на излив в перикарда. Вижда се добра помпена функция на лявата камера. Симптомите се оправят със свободен режим на легло и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС).

Нужна ли е тромболиза?

🏥 Тромболизата в случая на перикардит може да доведе до кървене в перикардното пространство, което може бързо да доведе до тампонада на сърцето. Това е състояние, при което “торбичката на сърцето” започва да се пълни с течност (кръв, гной, ексудат), което води до притискане на сърдечния мускул (компресия) и затрудняване на помпената функция. Увеличава се сърдечната честота. Образува се парадоксално артериално налягане, което спада при вдишване, а налягането в яремната вена (v. jugularis) се повишава при вдишване. В тези случаи със сигурност става въпрос за перикардит и провеждането на тромболиза е контраиндикация. Трябва да се следят ЕКГ и нивата на сърдечните ензими, и пациентът да бъде преглеждан периодично за наличието на развиваща се тампонада. Препоръчва се даването на аналгетици.

Кардиология: Мъж на 34г. постъпва с болка в гърдите
5 от 8 глас(а)

Включи се в дискусията по темата

avatar
  Получавай известия  
Известявай ме за

Влез чрез